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什麼是商業醫療保險?


什麼是商業醫療保險
  商業醫療保險是指商業保險組織根據醫療保險合同約定,以人的身體為保障對象,向投保人收取保險費,建立保險基金,對於合同約定的醫療事故因其發生所造成的醫葯費損失承擔給付保險金責任的一種合同行為。商業醫療保險,是相對於社會保險而言的,是以被保險人身體的健康狀況為基本出發點,對被保險人因疾病或意外傷害造成的醫療費用和收入損失進行補償為目的的一類保險。

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  商業醫療保險屬於健康險。健康險不僅包括補償由於疾病帶給人們的直接經濟損失,還包括補償疾病帶來的間接經濟損失,且對分娩、傷殘、死亡也給與經濟補償等。而商業醫療保險僅針對投保人醫葯費用進行補償的一種健康險。

商業醫療保險的特點
  (1)商業醫療保險的自願性與盈利性。商業醫療保險強調自願性,因商業醫療保險產品作為一種商品,由投保人根據自己的需求及經濟條件決定是否購買,購買哪一家保險公司的哪一種商業醫療保險產品,完全由投保人自己決定。商業醫療保險作為一種完全的市場行為,以追求利潤最大化為自己的經營目標,因為利潤始終是商業保險公司生存和增強競爭力的基礎。

  (2)商業醫療保險的選擇性。商業醫療保險的自願性使得投保人可以選擇保險公司和保險產品,商業醫療保險的盈利性又使得保險公司可以選擇投保人和被保險人。對於高風險人群,如高齡者、非健康人群及從事危險職業的人群,商業醫療保險完全可以拒絕承保,或者加費承保。

  (3)商業醫療保險承保範圍。商業醫療保險所承保的被保險人年齡一般在60歲以內,一般被保險人本人就是受益人。根據合同規定,當被保險人發生約定的風險時,保險公司才承擔給付保險金的責任。商業醫療保險的保險期限一般為一年期。同時,商業醫療保險一般都有觀察期規定,即被保險人在保險人規定的觀察期後才有享受保險待遇的權利。保險費多數是在投保時一次繳納,也有少數保單採用分期繳納的方式。保險費的核定主要考慮被保險人的職業、性別、年齡和保險金等因素。

商業醫療保險的作用
  隨著我國原有的公費醫療和勞保醫療制度逐步淡出歷史舞臺,新的基本醫療保險制度全面展開。醫療保險制度的改革,為商業醫療保險的發展提供了空間。首先,從保障人口來看,除城鎮在職職工以外,職工家屬、城市流動人口、部分企業的職工以及未覆蓋在社會保障體系中的人員等,都將成為商業保險的重要目標人群。其次,從保障水平看,城鎮職工基本醫療保險只能提供最基本的醫療服務,重病、大病和特殊疾病的費用支出為商業醫療保險的發展提供了可能性。第三,從投保單位來看,外資企業、合資和獨資企業、部分效益較好的國有企業等,可以多繳納保費以獲得其它社會統籌中未覆蓋的服務。此外,對保險公司而言,所有基本醫療不列入或不支付費用的醫療和藥品項目,都是商業醫療保險的市場空間。新形式的商業化醫療保險公司可以填補社會醫療保障中的空白。保險公司通過投資並提供管理,可以很好地進行風險控制,保證業務的良性發展。具體而言,商業醫療保險的作用體現在以下幾方面。

  1.利於健全社會保障體系,完善市場經濟體制

  發達市場經濟國家經驗證明,健全的社會保障體系是完善市場經濟體制的基本支柱之一。我國近年來基本醫療保險改革的實踐表明,單靠政府力量難以滿足廣大人民群眾快速增長的多元化健康保障需求。發展商業醫療保險,可以充分發揮市場機制的調節作用,建立健全社會保障體系,促進社會市場經濟體制的完善。

  2.利於促進衛生體制改革

  建立商業醫療保險制度和改革醫療衛生管理體制是完善社會保障體制相輔相成的重要方面,發展商業醫療保險可帶動醫葯衛生產業發展,促進醫療衛生資源的合理配置,改善醫療服務質量,提高醫療服務水平。在推進城鎮醫療衛生體制改革的進程中,通過發展商業醫療保險,可以改善醫療保險的風險控制機制,減少醫療費用支出。

  3.利於滿足健康保障需求,提高人民生活質量

  隨著居民收入水平的不斷提高,人民群眾的健康保險意識逐步增強,對健康保障的需求也日益高漲。據國務院發展研究中心在全國50城市的保險需求調查表示,居民對健康保險的預期需求高達76%,在各類人身險種中居第一位。發展商業醫療保險,不僅可以滿足人們t=1益增長的健康保障需求,減少人口老齡化趨勢對社會基本保障的壓力,還可以通過提供醫療管理服務,有效提高全民健康素質和生活質量。

  4.利於拉動消費,促進國民經濟發展

  商業醫療保險通過建立疾病風險保障和建立經濟補償制度,解除人們疾病風險的後顧之憂,促進健康消費,利於人群消費結構的轉變,改善已經形成的超儲蓄和有效需求不足的傾向,增強消費信心,拉動消費,支持國民經濟的持續健康發展。

商業醫療保險的種類
  (一)按照病種分類

  按照病種分類,商業醫療保險可以分成普通醫療保險、意外傷害醫療保險、住院醫療保險、手術醫療保險和特種疾病醫療保險。

  1.普通醫療保險

  這是醫療保險中保險責任最廣泛的一種,負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫療費和住院醫療費。普通醫療保險一般採用團體方式承保,或者作為個人長期壽險的附加責任承保。普通醫療保險一般採用補償方式給付醫療保險金,對門診醫療費規定每次門診的最高給付限額,對住院醫療費規定每次連續住院期間的最高給付限額,在限額之內,按被保險人實際支出的醫療費給付醫療保險金。

  2.意外傷害醫療保險

  該險種負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫療費。意外傷害醫療保險一般作為意外傷害保險(基本險)的附加責任,個人和團體都可以投保,不檢查被保險人的身體。意外傷害醫療保險為附加險時。保險期限與基本險相同,保險金額可以與基本險相同,也可以另外約定。意外傷害醫療保險一般採用補償方式給付醫療保險金,不但要規定保險金額即給付限額,還要規定等待期限。等待期一般為90天、180天或360天,自被保險人遭受意外傷害日起算,可以延遲到保險期限結束之後。

  3.住院醫療保險

  該險種負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫療費,不負責被保險人的門診醫療費,可以團體投保,也可以個人投保。住院醫療保險既可以採用補償給付方式,也可以採用定額給付方式。補償給付方式的住院醫療保險,要規定對每名被保險人的保險金額,既累計最高給付限額。被保險人在保險期內因疾病或意外傷害需要住院治療時,每次住院支出的醫療費,保險公司都予補償,但一次或多次醫療保險金給付的累計總額不超過保險金額。超過保險金額的住院醫療費,由被保險人自行承擔。

  4.手術醫療保險

  手術醫療保險屬於單項醫療保險,只負責被保險人因施行手術而支出的醫療費,不論是門診手術治療還是住院手術治療。手術醫療保險可以單獨承擔,也可以作為意外保險或人壽保險的附加險承保。手術醫療保險可以採用補償給付方式,也可以採用定額給付方式。採用補償方式給付的手術醫療保險,只規定作為累計最高給付限額的保險金額,被保險人在保險期內無論一次施行手術治療還是多次施行手術治療,只要實際支出的手術治療費未超過保險金額,保險公司就要按實際支出的手術醫療費給付醫療保險費。定額給付的手術醫療保險,不論被保險人為施行手術實際支付的醫療費多少,保險公司只按被保險人施行手術的種類定額給付醫療保險費。因此,這種醫療保險首先要列出各種手術的詳細目錄,然後一一規定各種手術的給付定額。

  5.特種疾病保險

  特種疾病保險以被保險人患特定疾病為保險標的。當被保險人被確診為患某種特定疾病時,保險人按約定的金額給付保險金,以滿足被保險人的經濟需要。特種疾病保險所承保的疾病,一般是那些對人的生命威脅大、治愈的可能性極小的疾病,如惡性腫瘤、艾滋病、嚴重的心血管疾病等。一份特種疾病保險的保單可以僅承保某一種特定疾病,也可以承保若幹種特定疾病。特種疾病保險是長期保險業務,保險期限一般長達十幾年,可以單獨投保,也可以作為人壽保險的附加險投保。特種疾病保險採用定額給付方式,保險金額由投保人與保險人雙方約定。被保險人一旦被確診患有保險合同中約定的特種疾病,保險人按照保險金額一次性給付保險金,保險責任即行終止。

  (二)按照投保單位分類

  按照投保單位分類,商業醫療保險可以分為團隊醫療保險和個人醫療保險。

  1.團體保險

  是以集體的名義簽訂保險合同,由保險人向團體內的成員提供保險保障。例如,機關、企業、事業單位採用集體投保方式,為其職工向保險人購買的保險。團體保險一般作為單位為職工謀求福利的一種方式。所以,.團體保險的投保人是單位,保險費由單位來繳納。有些險種,保險人為了防止道德風險和逆選擇,只對團體開辦業務而不對個人。

  2.個人保險

  是以個人的名義向保險人購買的保險。

  (三)按照費用的償付方式分類

  按照醫療保險費用的補償方式不同,商業醫療保險可以分為定額給付類、費用報銷類。

  1.定額給付類險種

  即保險金的給付是針對保險事故本身,當保險事故發生,不管具體花費多少費用,都可以獲得約定保險金額。

  2.費用報銷類險種

  是指保險公司按被保險人的醫葯費用或住院費用等實際醫療支出的一定比例給付保險金。費用保險類險種要受補償原則的約束,即投保人或被保險人不能因此而受益。如果投保人同時在幾家保險公司投保,根據補償原則,投保人最多獲得的回報是全部醫療費用支出,而不能超過這個限額。

商業醫療保險與社會醫療保險
  (一)商業醫療保險與社會醫療保險的區別

  社會醫療保險是由國家通過立法強制實施的,為解決勞動者及其家屬因醫療、負傷、生育而暫時喪失勞動能力後,由國家給予適當經濟補助和醫療服務的一種社會保障制度。而商業醫療保險則屬於健康保險的範疇,是當被保險人因患病而發生醫療費支出,或因疾病導致殘疾或死亡時,由保險人支付保險金的一種保障制度。雖然二者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供經濟幫助,但在具體實施過程中,二者仍然表現出了本質的區別。

  1.兩者的性質不同

  社會醫療保險屬於政策性保險,它的舉辦通常是為了貫徹實施國家的醫療衛生政策;而商業醫療保險則完全體現商品等價交換行為,一方繳納保險費,另一方則提供與保費規模相適應的醫療待遇。

  2.保險的實施方式和原則不同

  社會醫療保險由國家立法強制實施,凡屬於法律規定範圍的社會成員,必須參加,並繳納保險費,沒有選擇的餘地,而且對無故拒繳或遲繳保險費的成員要征收滯納金。社會醫療保險強調的是“社會公平”原則。而商業醫療保險以合同體現雙方實施的契約行為,保險關係的建立是以保險合同的形式來體現的,商業醫療保險合同的訂立採取“平等互利、協商一致、自願訂立”原則。因而,商業醫療保險強調的是“個人公平”的原則。

  3.保險經營的主體、目的不同

  社會醫療保險經營主體是國家,由勞動和社會保障部授權當地的社會保險經辦機構專門負責辦理,帶有行政行和壟斷性的色彩。它不以營利為目的,而是為了確保社會的安全與穩定,提高全民的福利水平。商業醫療保險經營的主體是商業保險公司,屬於企業法人,經營的直接目的是為了獲取商業利潤。

  4.保障水平和範圍不同

  社會醫療保險提供的是最基本的醫療保障,遵循的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,其所提供的醫療服務的範圍參照我國勞動和社會保障部頒佈的一系列關於基本醫療保險用藥、治療和服務範圍的通知和管理辦法執行。商業醫療保險提供的醫療保障水平多種多樣,根據被保險人的交費多少來確定。交費多,保障水平自然就高。但總體來看,商業醫療保險的保障水平要高於社會醫療保險。

  5.保費的負擔方式不同

  社會醫療保險的保費通常由參保者個人、單位和國家三方共同負擔,個人的負擔多少主要取決於勞動者的經濟承受能力,強調社會公平性。商業醫療保險的保費完全由個人負擔,負擔的多少取決於保險金額的高低及個人的健康狀況,而且保費中不僅包括純損失費用,還包括保險人的經營管理費用。強調權利與義務完全對等。

  (二)商業醫療保險與社會醫療保險的聯繫

  社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的範疇,都是以人的身體和生命為保險標的,社會醫療保險是基礎,而商業醫療保險是重要組成部分,兩者優勢互補,缺一不可。社會醫療保險只能控制在最低基本醫療水平,而隨著社會經濟的發展和社會成員生活水平的提高,購買商業醫療保險的比重將會逐步增大。社會保險和商業醫療保險兩者共同點表現為:

  1.同以風險的存在為前提

  風險的客觀性存在,是保險的自然前提,而風險的偶然性和不確定性,則產生了對保險的需求。

  2.同以人身要素為對象

  保險與社會保險的保險標的都是人的身體和生命,只不過是社會保險的對象是依法限定的,而商業醫療保險的對象是以保險合同限定的。

  3.同以概率論和大數法則為制定保險費率的數理基礎

  保險與社會保險都需要準確合理地釐定保險費率,即儘量使實際損失率和預期損失率之差為零。都必須具備大量的過去長期的、完整的、同類風險損失統計資料。

  4.同以保險基金作為提供經濟保障的物質基礎

  為了使被保險人在遭受風險事故後能獲得及時可靠的經濟保障,商業醫療保險與社會醫療保險都要收取一定數量的保險費建立醫療保險基金,並按照同樣的原理進行投資運用。以確保保險基金的保值增值,增強資金的償付能力。

  由此可見,商業醫療保險與社會醫療保險既有顯著區別,又有許多客觀存在的共同之處,它們相輔相成,作為社會保障體系中的兩種具體形式,各自完成自己的特有功能。同時,又共同完成這個社會經濟保障的總功能。

資料來源:
MBA

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