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你的癌症險有保併發症嗎?


買保險理賠時產生爭議時有所聞,而保險雙方對給付內容認知的差異,往往是引發糾紛的主要原因。就癌症險來說,隱匿既往癌症病史、投保前曾有疑似罹癌的檢查、在觀察期內被診斷發現腫瘤等都是引發後續理賠糾紛的類型。除了上述情況外,對於因癌症所產生的併發症或後遺症的醫療費用,主張因是「非直接治療癌症本身」為由不予理賠,則是近年來最常見的癌症險理賠糾紛。

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癌症險保不保併發症 保單條款有寫

一般而言,消費者投保癌症險時多是透過業務員解說來了解及購買商品,拿到保單後,會耐心閱讀密密麻麻的保單條款者根本少之又少,多以為投保癌症險後,只要是跟癌症相關的病狀就通通有保。加上在實務上,保險業務員也只是就商品做一個概述,極少會對醫學和核保的專業詳細解說。所以,癌症險到底承保了什麼,不少消費者都是等到罹癌申請理賠時,才會知道自己的癌症險有哪些保障範圍,甚至因此發現,原來自己投保的癌症險對於癌症導致的併發症是沒有理賠的!

癌症險的承保範圍如何定義?

在了解各家業者對於癌症併發症承保與否之前,先從保單條款來看各家保險公司對於癌症的定義。目前保險公司對於「癌症」的定義大致是指組織細胞異常增生,且有轉移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗(切片)確定符合行政院衛生署所明定的「國際疾病傷害及死因分類標準」中,歸屬於惡性腫瘤的疾病。所以,保險公司多以被保險人的病理切片結果,來做為判定罹患癌症的標準。

然而,因為癌症有轉移、擴散和復發的特性,同時在癌症治療的過程中,很容易產生併發症。但若從各保險公司的保單條款中對於癌症險給付的定義,主要包括「以癌症為直接原因,或因癌症引起的併發症」、「以癌症為直接原因」、「限於治療癌症,包括直接擴張、轉移式擴張,或復發所致事故」及「惡性腫瘤及移轉部位」等四類來看,是否承保癌症併發症?不同的保單文字條款的確有不同的規範。

國內有16家公司保癌症併發症

目前市面上的29家壽險公司中,除了中華郵政因為限於法令,只能承做簡易郵政壽險,及中泰、美國、康健與美商安達4家業者只有推出團體或一年期的癌症險外,共有24家業者推出終身癌症險,其中有16家公司的保單條款載明有承保併發症,但條款註明承保併發症的公司,也不是所有併發症都理賠,例如三商美邦就只對放射線及化療門診有保併發症、國泰則是就身故及安寧照顧時有保併發症。

就今(95)年6月目前市售的癌症險保單,和92年10月本刊(178期)所做的調查相比,發現在2年多的時間裡,各家公司癌症險承保併發症,和以主約或附約方式經營癌症險商品的情形皆有了變化。

其中,除了美商安達及中泰人壽新加入癌症險市場(但僅售團體及一年定期型的癌症險),蘇黎世人壽業務移轉予遠雄人壽外;在契約經營的變動上,則有遠雄人壽重啟主約型式、大都會國際人壽從全部停售癌症險保單到重新以附約方式經營癌症險,還有台灣、富邦和國際紐約人壽停售癌症險主約;法商佳迪福、英國保誠及新光人壽停售癌症險附約,美國及康健人壽甚至退出個人終身癌症險市場,只保留團體及一年定期型的癌症險。而在是否承保併發症上,國泰、國際紐約及統一安聯人壽,在92年調查時,癌症險並無包含併發症,但今年調查發現,其癌症商品的保單條款有載明包括併發症。

此外,三商美邦、國際紐約人壽只在門診給付上,有特別說明包括併發症;國泰人壽的癌症險商品有92年推出的「真愛一生防癌健康保險(主、附約)」及94年推出「康泰防癌終身健康保險(A、B型) 」2種,其中只有「真愛一生」的保單條款中,有註明含併發症的給付,但只限於身故給付及安寧照護金,而「康泰」則是加入了給付上限的設計(以癌症住院保險金的1,200倍與600倍為給付上限),顯見國泰人壽較近期推出的產品,因考量到癌症險的經營問題,改採限額型設計。

投保後應清楚了解給付內容

現代保險消費者服務中心今年4月曾接到的一起諮詢案例,保戶陳小姐共投保3家保險公司的癌症險,90年3月因罹患乳癌進行右乳房切除手術,事後並獲得3家保險公司的理賠,但她又於94年3月因傷口疤痕復發,進行切除、放射線和化療,治療半年後因「右頸側僵硬、右手麻木」症狀住院復健,申請理賠時,其中2家公司提供給付,但A保險公司卻認為陳小姐此次住院治療的症狀,並不符合條款「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」的規定,所以拒絕理賠。陳小姐認為,頸側僵硬等情形都是因為治療癌症傷口復發而導致,A保險公司不賠太沒有道理,目前本案還在「現代保險消費者服務中心」協助處理中。

從上述案例不難了解,保不保癌症併發症,各家公司均有不同標準。所以民眾在投保癌症險時,應多了解各家公司的商品是否符合自己需求、事前也應將保單條款耐心閱讀及理解,若有疑問立即向保險公司或業務員詢問,才能讓保費花得有價值、有意義。

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